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| Inscription-courriel / E-mail
inscription |
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| Poster à:
ou par courriel |
Référence de: |
| Discana |
No de membre:
(octroyé par Discana) |
| 6051 Massenet, |
Nom: |
| Lévis, Québec |
Adresse: |
| G6V 8Z3 |
Ville: |
| Courriel:
discana@videotron.ca |
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Date: |
| Demande de Membre
indépendant |
No.- contrat :
(indiqué par Discana) |
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| Nom: |
Prénom: |
| Adresse: |
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| Ville: |
Province: |
| Pays: Canada |
Code Postal: |
| Date/naissance: (jj: mm: aa): |
# Ass. Soc.: |
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| Téléphone: |
Courriel: |
| Télécopieur: |
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| Adresse de livraison si
différente: |
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| Adresse: |
Ville: |
| Province: |
Code Postal: |
| Numéro de membre du centre de
livraison: |
si vous le connaissez |
| Fondation Discana: |
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indiquez votre intérêt par OUI
ou NON |
Pour être membre de la
Fondation, une personne doit être parrainnée.
Demandez les informations... |
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( sur approbation de Discana) |
| Boutique Discana: |
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indiquez votre intérêt par OUI
ou NON |
| Voir la section Boutique pour
connaître la Boutique la plus près de chez vous... |
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( sur approbation de Discana) |
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